Diagnostic

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En cas de diagnostic de cancer de la prostate, il est important que l’homme et ses proches se renseignent sur les tests liés au dépistage de la maladie. La compréhension du diagnostic est une étape importante du processus décisionnel.


Stadification clinique

Pour déterminer le stade du cancer de la prostate, les médecins se reportent à un système commun, le système international TNM (tumeur, «nodes» (ganglions lymphatiques) et métastases). Le stade du cancer est déterminé selon ces axes :

T: Le type de tumeur (T).
N: La présence de la tumeur dans les ganglions lymphatiques (N pour «nodes»).
M: La présence de la tumeur dans d’autres régions éloignées (métastases).

T1 (Stade A)

La tumeur est de petite taille et se limite à la prostate (impossible à déceler lors du toucher rectal). Ce stade du cancer de la prostate ne produit généralement aucun symptôme. Le traitement peut comprendre l’observation, la prostatectomie radicale (ablation complète de la prostate) ou la radiothérapie.

T2 (Stade B)

La tumeur est limitée à la prostate, mais peut être décelée lors du toucher rectal. Les symptômes possibles peuvent comprendre des urines fréquentes, surtout la nuit. Le traitement peut comprendre la prostatectomie radicale ou la radiothérapie, éventuellement combinée à l’hormonothérapie (pour faire diminuer la taille de la tumeur).

T3 (Stade C)

La tumeur a commencé à se propager au-delà de la prostate, dans les régions qui entourent cette glande.Les symptômes possibles peuvent comprendre des urines fréquentes, surtout la nuit.Le traitement peut comprendre la radiothérapie combinée à l’hormonothérapie ou, chez certains patients, la prostatectomie radicale .

T4 (Stade D1)

La tumeur s’est propagée au-delà de la prostate dans les structures avoisinantes, notamment dans les ganglions lymphatiques pelviens (N+).Les symptômes possibles peuvent comprendre des urines fréquentes et douloureuses avec obstruction de l’écoulement d’urine (présence possible de sang dans l’urine), et enfin, la fatigue.Le traitement peut comprendre l’hormonothérapie, éventuellement conjuguée à la radiothérapie pour faire diminuer les symptômes.

M+ (Stade D2)

Quand le cancer s’est propagé au-delà de la prostate, on dit qu’il y a eu métastase. Le cancer peut se propager dans des régions éloignées, notamment les os, le foie ou les poumons, par l’intermédiaire du système lymphatique et de la circulation sanguine. À ce stade, le cancer peut se traduire par des symptômes comme des mictions difficiles ou douloureuses, l’obstruction de l’écoulement d’urine, des douleurs osseuses, si le cancer a gagné les os, et de la fatigue. À ce stade du cancer, le traitement vise le soulagement des symptômes et le ralentissement de la progression de la maladie. Le protocole fait généralement appel à l’hormonothérapie.


Grade de Gleason

Les échantillons de tissu prélevés dans la prostate pendant la biopsie sont examinés au microscope par un médecin pathologiste. Ce dernier attribue un degré de gravité (le plus souvent appelé grade) qui s’étend sur une échelle de un (grade faible) à cinq (grade élevé). L’évaluation se fait selon les deux aspects visuels du cancer les plus fréquemment observées au microscope soit l’apparence des cellules et leur disposition. La même tumeur peut avoir plusieurs grades différents qui se côtoient dans la tumeur. Le stade de Gleason (sur 10) est obtenu en additionnant les deux grades de tumeur (sur 5) les plus fréquemment observés dans la tumeur.

Ces deux mesures sont alors combinées pour l’obtention d’un score de Gleason, qui s’échelonne de 2 à 10.

Le tableau ci-dessous indique le type de cancer généralement associé à chacun des grades. Plus le grade de Gleason est faible, plus la tumeur est bien différenciée avec faible possibilité de propagation. Plus le grade Gleason est élevé, moins le cancer est différencié, ce qui signifie qu’il aura davantage tendance à se propager. Le grade Gleason peut constituer un élément important dans la recommandation du médecin de procéder à une prostatectomie radicale.

Grade faible (2-4)       Grade moyen (5-7)                Grade élevé (8-10)
    2 – 3 – 4                          5 – 6 – 7                                   8 – 9 – 10
Croissance lente         Croissance imprévisible      Croissance rapide

C’est le type de cancer le moins dangereux. Les cellules ressemblent surtout aux cellules normales de la prostate et sont désignées par l’expression « bien différenciées ». Ce type de cancer progresse généralement lentement.|Les cancers intermédiaires peuvent évoluer comme les cancers de grade faible ou de grade élevé. Le comportement des cellules peut dépendre du volume du cancer et du niveau d’APS. C’est le grade le plus courant associé au cancer de la prostate.|Les cancers de grade élevé se distinguent généralement par une croissance rapide des cellules cancéreuses dans les tissus entourant la prostate. Ces cellules diffèrent totalement des cellules normales de la prostate et sont généralement définies comme « mal différenciées ».

Grade faible

Le tissu normal de la prostate comprend des structures composées de conduits et de petites glandes (les acinis). Voici l’image d’un cancer de grade faible. Le cancer de grade faible est le moins agressif et c’est dans ce type de cancer que les cellules ressemblent le plus à celles des tissus normaux.

Grade moyen

Voici l’image d’un cancer de grade moyen (6). Avec la multiplication et la propagation des cellules cancéreuses,l’apparence et la disposition des cellules évoluent. Les cellules changent de forme et commencent à ne plus ressembler aux cellules typiques de la prostate. Aussi, cet accroissement de l’activité amène le noyau de la cellule (qui contient les informations génétiques régissant l’entretien, la croissance et la reproduction de la cellule) à s’agrandir, comparativement à sa taille normale.

En raison de tous ces changements, les conduits et les glandes (acinus) de la prostate prennent un aspect irrégulier.

Grade élevé

Voici l’image d’un cancer de grade élevé. Ces cellules cancéreuses ont tendance à se reproduire de façon extrêmement agressive (c’est-à-dire rapidement). Les cellules normales meurent à mesure qu’elles entrent en compétition avec les cellules cancéreuses pour obtenir les éléments nutritifs. Les cellules cancéreuses de grade élevé continuent à se propager et les conduits et glandes (acinus) de la prostate finissent par également disparaître.


Tomodensitométrie

Dans le cadre du processus diagnostique, vous devrez peut-être passer d’autres tests pour déterminer si le cancer s’est propagé au-delà de la prostate. Ces analyses pourront comprendre une tomodensitométrie.

La tomodensitométrie, souvent appelée scanographie ou scan, se définit comme une tomographie axiale commandée par ordinateur (TACO). Elle correspond à une forme de radiographie informatisée (rayons X), qui permet au médecin de voir une image des organes internes. Un appareil se déplace de façon virtuelle autour du corps pour produire une série d’images qui sont ensuite interprétées par un système informatique. Les clichés obtenus permettent d’obtenir des images en coupes étagées de la région explorée.


Test d’APS

L’Antigène Prostatique Spécifique (APS) est une enzyme produite dans les conduits de la prostate, puis absorbée dans le sang. Cet antigène peut alors se fixer à deux protéines : l’anti-chymotrypsine (ACT) et l’alpha-macroglobuline (AMG). Le « test d’APS » mesure les quantités d’APS libre et lié dans le sang. Sous forme combinée, le toucher rectal et le test d’APS représentent les outils les plus précis de dépistage précoce du cancer de la prostate. Vous avez peut-être aussi entendu parler du test sanguin de phosphatase de l’acide prostatique (PAP). Ce test est rarement exécuté car il est moins précis que le test d’APS.

Dois-je subir un test d’APS?

APS élevé

En temps normal, le niveau d’APS détecté dans le sang se situe entre 0,0 et 4,0. Une augmentation du taux d’APS ne correspond pas nécessairement à un symptôme du cancer de la prostate; de même, un faible niveau d’APS ne signifie pas forcément que vous n’avez pas le cancer. L’APS élevé peut être provoqué par une affection non cancéreuse, notamment l’hypertrophie bénigne de la prostate, une infection des voies urinaires, la prostatite ou toute autre maladie ou test diagnostique susceptible d’irriter la prostate. La concentration d’APS peut même augmenter légèrement après les rapports sexuels.

La plupart des hommes qui ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate présentent un APS supérieur à 4,0. De façon générale, plus l’APS est élevé, plus le cancer est grave ou avancé. Cependant, soulignons que la valeur numérique accordée à votre niveau d’APS n’est pas aussi importante que les variations susceptibles d’affecter les niveaux d’APS enregistrés lors de tests subséquents.

Ainsi, un APS élevé ne signifie pas forcément que vous avez le cancer. Mais c’est l’indicateur le plus précis d’une anomalie, et il implique souvent la réalisation d’autres analyses, notamment une échographie avec biopsie.


Biopsie et échographie

Une échographie transrectale de la prostate est réalisée à l’aide d’une sonde lubrifiée insérée dans le rectum. Les ondes sonores émises par la sonde rebondissent sur la prostate et les tissus avoisinants pour revenir au capteur. L’appareil peut alors établir une image caractérisant la prostate et ses parties. L’image peut aussi mettre en évidence les zones porteuses d’une tumeur.

Il est courant d’exécuter une biopsie grâce à l’échographie transrectale. Pour procéder à la biopsie de la prostate, il faut prélever des fragments de tissu dans la prostate, grâce à une petite aiguille contrôlée par un mécanisme à ressort. L’aiguille est fixée à la sonde et pénètre dans la prostate en traversant le rectum. Il faut généralement prélever entre 6 et 12 échantillons (et parfois plus) de tissu prostatique, qui seront ensuite examinés au microscope.

Image d’une prostate normale (photo à venir)

Cette échographie illustre une prostate normale. L’image a été prise par section transversale. C’est un aperçu latéral de la prostate, sous forme de tranche. La sonde est au bas de l’image, placée dans le rectum mais immédiatement sous la prostate. La prostate normale est une structure symétrique, en forme de croissant. Sous cet angle, l’observateur aperçoit aussi l’urètre, c’est-à-dire le conduit traversant la prostate pour transporter l’urine, de la vessie jusqu’à l’extrémité du pénis.

Échographie d’une prostate normale

(photo à venir)

Image d’une prostate cancéreuse

Dans cette échographie, on observe une zone plus noire élargie, dans la partie inférieure droite de la prostate. De plus amples analyses ont démontré qu’il s’agissait d’un cancer de la prostate. Les tumeurs de la prostate à l’échographie sont isoéchogène ou hypoéchogène. Elles sont donc moins denses ou de même densité que le tissu prostatique normal avoisinant. Elles ne sont que très rarement plus denses. Vous remarquerez aussi que la forme de la glande est beaucoup moins symétrique que dans le cas de la prostate normale. Il s’agit d’une forme avancée de cancer de la prostate qui s’est déjà propagé, traversant la capsule entourant la prostate pour gagner les structures avoisinantes.

Échographie d’une prostate anormale

(photo à venir)


Tableaux de partin

Si vous êtes touché par le cancer de la prostate, vous entendrez parler des tables de Partin, qui sont devenus un outil utile pour les médecins comme pour les patients.

Ces tableaux, élaborés par les urologues Alan W. Partin, M.D., Ph. D. et Patrick C. Walsh, M.D., aident le médecin et le patient à décider du protocole de traitement à suivre en cas de cancer de la prostate.

Les urologues ont de la difficulté à prévoir quelles seront leurs constatations après une prostatectomie radicale (c’est-à-dire l’ablation chirurgicale complète de la prostate). La chirurgie peut guérir le cancer de la prostate, uniquement si la maladie ne se propage pas à l’extérieur de la prostate. Avant l’élaboration des tableaux de Partin, les médecins donnaient une approximation de la propagation du cancer, mais ne pouvaient avoir de certitudes sans examen des ganglions lymphatiques pelviens, grâce à la dissection de ces derniers. Même dans ce cas, des éléments cancéreux microscopiques, trop petits pour être visibles, pouvaient s’être propagés à l’extérieur de la prostate.

Les Drs Partin et Walsh ont établi une corrélation entre trois éléments d’information documentés par les médecins à propos des hommes touchés par le cancer de la prostate : niveau d’APS, grade de Gleason et stade clinique probable. En se reportant à ces variables, les Drs Partin et Walsh ont établi des tables qui présentent un moyen plus efficace d’évaluation (avant la chirurgie) des risques de propagation du cancer dans les vésicules séminales, les ganglions lymphatiques pelviens ou à travers la capsule prostatique. On sait que les hommes dont le cancer s’est déjà propagé dans les vésicules séminales ou dans les ganglions lymphatiques pelviens ne connaîtront généralement pas la guérison après la chirurgie. En disposant de données précises sur de telles situations, le médecin peut prédire avec plus de précision les probabilités de réussite de la chirurgie ou de la radiothérapie. Cependant, soulignons que si les tables de Partin aident à préciser quelles seront les constatations du chirurgien durant l’intervention, ils ne peuvent probablement pas indiquer si la chirurgie réussira ou non à guérir le patient.

Modalités des tableaux de cœfficients Partin
Les tables de coefficients de Partin servent à évaluer quatre axes différents, qui peuvent jouer un rôle extrêmement important en ce qui a trait aux modalités de traitement :

  • la probabilité d’une maladie entièrement circonscrite dans la prostate
  • la probabilité d’une « pénétration capsulaire établie » – dans ce cas, le cancer a touché et éventuellement traversé la capsule de la prostate
  • la probabilité d’une propagation du cancer dans les vésicules séminales
  • la probabilité d’une propagation du cancer dans les ganglions lymphatiques

Voyons un exemple de l’application des tables de Partin. Imaginons qu’un homme a un APS de 7, un stade clinique T2a (protrusion sur un côté de la prostate susceptible d’être palpée lors du toucher rectal) et un degré Gleason de 6. En utilisant le calcul de Partin (d’après les tables de Partin), on pourrait évaluer que cet homme a 50 % de probabilité d’avoir une maladie circonscrite à la prostate. Par ailleurs, un homme présentant un APS de 24, une maladie de stade clinique T2a et un degré Gleason de 7, n’aurait que 11 % de probabilité d’avoir une maladie circonscrite à l’organe, avec 23 % de probabilité de propagation dans les vésicules séminales.


Scintigraphie osseuse

Dans le cadre du processus diagnostique, vous devrez peut-être passer d’autres tests pour déterminer si le cancer s’est propagé au-delà de la prostate. Ces analyses pourront aussi comprendre une scintigraphie osseuse.

La scintigraphie osseuse est une technique d’imagerie qui sert à déceler la présence de cellules cancéreuses dans les os. Une petite quantité de substance radioactive est injectée dans le sang, puis absorbée par les os. Si le cancer de la prostate s’est propagé dans les os, on constatera le plus souvent des foyers révélateurs (zones plus foncées) le long de la colonne vertébrale, des côtes ou des os longs.